Joanna Szufel

adwokat

Prowadzę kancelarię w Warszawie, ale działam na terenie całego kraju. Od kilku lat moje zawodowe zainteresowania krążą wokół tematyki prawa medycznego. Doradzam fizjoterapeutom jak założyć i prowadzić gabinet.
[Więcej >>>]

Sklep +48 602 797 307

Mam nadzieję, że program do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej został przez Ciebie już wybrany 😉  albo chociaż już wiesz, na co zwrócić uwagę, przy jego wyborze 😉

Jeśli jednak nie wiesz dlaczego w ogóle taki program powinieneś wybrać? Zastanawiasz się,  jak taki program powinien funkcjonować? Czy możesz prowadzić dokumentację w wordzie?

Zachęcam Cię do przeczytania tego wpisu: Jak wybrać program do dokumentacji medycznej? Wyjaśniam w nim, co się zmienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej? Od kiedy zmiany zaczynają obowiązywać oraz jakie cechy powinien posiadać dobry program?

Dzisiaj natomiast zajmiemy się kolejnym zagadnieniem związanym z dokumentacją medyczną. Porozmawiamy o tym, co w zasadzie powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna

Gdzie szukać informacji o dokumentacji medycznej?

Zacznijmy od tego, gdzie szukać informacji, o tym co powinna zawierać dokumentacja medyczna. Kwestię tę określają dwa akty prawne (znalazłoby się pewnie ich więcej, ale te dwa są najważniejsze). Znajdziesz w nich wiele informacji, na temat tego, co powinna zawierać dokumentacja medyczna.

Pierwszym aktem prawnym jest USTAWA O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA. Polecam Twojej uwadze przede wszystkim art. 23-30a.

Drugim aktem prawnym jest ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA W SPRAWIE RODZAJÓW, ZAKRESU I WZORÓW DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ SPOSOBU JEJ PRZETWARZANIA. Tutaj niestety nie mam dobrych wieści. Warto chociaż raz przejrzeć rozporządzenie całe. Kwestie regulujące dokumentację medyczną prowadzoną przez fizjoterapeutów są niestety trochę porozrzucane.

Zawsze możesz również wpaść na mojego bloga. Na pewno znajdziesz tutaj mnóstwo informacji o dokumentacji medycznej. 😉

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?

Teraz przejdziemy do meritum, czyli odpowiedzi na pytanie, co powinna zawierać dokumentacja medyczna. Myślę, że najlepiej będzie jak opowiem Ci o tym na przykładzie wizyty pacjenta u fizjoterapeuty. Pozwól, że nazwiemy naszego pacjenta Wolimirem 😉 (jeśli oglądałeś Trzydniówkę na pewno to imię nie jest Ci obce 😉 ).

Przed przyjściem Wolimira do Twojego gabinetu, musisz zadbać o odpowiednie opisanie dokumentacji medycznej. Jeśli prowadzisz ją w postaci elektronicznej, to ten element nie powinien być dla Ciebie problemem. Program wymusza na Tobie podanie wielu informacji.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych. Jeśli prowadzisz indywidualną praktykę zawodową będzie to nazwa Twojej praktyki. W przypadku podmiotu leczniczego będzie to nazwa podmiotu oraz komórki organizacyjnej (jeśli taka funkcjonuje). Zawsze konieczne będzie podanie danych teleadresowych.

Teraz następuje ten moment, kiedy Wolimir pojawia się w Twoim gabinecie. Jest to czas na zrobienie w dokumentacji wpisów, które będą wskazywać, że ta konkretna dokumentacja, jest dokumentacją Wolimira a nie np. Anatolii lub Dagoberta 😉 Wynika to z faktu, że dokumentacja medyczna powinna zawierać oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości. Musisz wpisać w dokumentacji imię i nazwisko pacjenta, jego PESEL oraz adres zamieszkania.

Następnym krokiem jest Twój wywiad z Wolimirem, zbadanie go i wykonanie zaplanowanej terapii. Pamiętaj, że wszystko co robisz z pacjentem w ramach zaplanowanej terapii nazywane jest udzieleniem świadczenia zdrowotnego. Będą się tutaj mieścić m.in. terapia manualna, suche igłowanie czy fizykoterapia. Wszystko to musisz ująć w dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami powinna ona bowiem zawierać:

      1. Rozpoznanie choroby (jeśli wynika z przedłożonej przez Twardomira dokumentacji medycznej) problemu zdrowotnego, urazu oraz opis stanu funkcjonowania.
      2. Opis udzielonych świadczeń zdrowotnych.
      3. Informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach.
      4. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Wizyta Twardomira u Ciebie ma się ku końcowi. Wykonałeś swoją pracę, Twardomir natomiast ma w domu wykonywać wskazane przez Ciebie ćwiczenia oraz ogólnie więcej się ruszać. Wszystko to musisz ująć w dokumentacji medycznej.

Ten element jest nazywany zaleceniami dla pacjenta. Nigdy go nie pomijaj! Jest on równie ważny jak wywiad i opis udzielonych świadczeń zdrowotnych.

***

Daj mi koniecznie znać w komentarzu, czy ten wpis rozwiał chociaż trochę Twoje wątpliwości związane z dokumentacją medyczną 🙂

***

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia! ?

O tym, że od 1 stycznia 2021 r. coś się zmienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej chyba słyszeli już wszyscy. Temat ten budzi w ostatnim czasie wiele emocji. Jak to z takimi „gorącymi tematami” bywa powstało wiele faktów i mitów. Rozprawię się z nimi w dzisiejszym i kolejnych wpisach 🙂

Jeśli chcesz się dowiedzieć, co dokładnie się zmieni? Czy można prowadzić dokumentację medyczną w wordzie? I jak wybrać program do dokumentacji medycznej? Koniecznie przeczytaj ten wpis (Twardomir radzi 😉 ).

Program do dokumentacji medycznej

Co się zmienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej?

6. kwietnia 2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Swoją drogą, kto wymyśla te nazwy? Nie mam pojęcia, ale chyba za punkt honoru stawia sobie utrudnianie życia ludziom i prawnikom 😉 Pełny tekst rozporządzenia znajdziesz tutaj: KLIK

Najważniejsza zmiana, jaką wprowadziło to rozporządzenie, to obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.

Mimo, że rozporządzenie weszło w życie 6 kwietnia 2020 r., to prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej obowiązuje od 1 stycznia 2021 r.  Wynika to z faktu, że w rozporządzeniu znajduje się taki magiczny zapis, który pozwala na stosowanie „starych” zasad do dnia 31 grudnia 2020 r.

Nie ma odwrotu. Od 1 stycznia 2021 r. musisz zacząć prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej.

Dokumentacja w postaci elektronicznej, czyli jaka?

Na pewno teraz zastanawiasz się, co to znaczy: dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej? Już śpieszę z odpowiedzią. Dokumentacja w postaci elektronicznej, to taka dokumentacja, która jest prowadzona w systemie teleinformatycznym.

Zwróć uwagę, że to nie może być byle jaki system teleinformatyczny, a taki który spełnia określone cechy i ma określoną funkcjonalność. Dlatego też zalecam Ci zaopatrzenie się w odpowiedni program do dokumentacji medycznej. 

Czy mogę prowadzić dokumentację medyczną w wordzie?

To pytanie usłyszałam podczas moich konsultacji z fizjoterapeutami kilkukrotnie (jeśli chciałbyś skorzystać z konsultacji ze mną, tutaj znajdziesz szczegóły: KLIK). Przewijało się ono również wiele razy podczas „Trzydniówki” dla fizjoterapeutów, którą miałam przyjemność poprowadzić na grupie Fizjopozytywni, utworzonej przez Asię Tokarską.

Odpowiedź na to pytanie brzmi: absolutnie nie! Dokumentacja prowadzona w wordzie, pdf-ie, notatniku, czy też innym tego typu „wynalazku” nie spełnia warunków, jakie powinien mieć program do dokumentacji medycznej.  Przejdźmy do sedna 🙂

Jak wybrać program do dokumentacji medycznej?

Program, w którym zdecydujesz się prowadzić dokumentację medyczną, powinien mieć określone cechy (ja je często nazywam funkcjonalnościami).

Wybierając program do dokumentacji medycznej zadbaj o jedną podstawową rzecz. W umowie, regulaminie czy innym dokumencie, znajdź odpowiednie zapewnienie twórcy programu. Powinno z niego wynikać, że program spełnia wymagania stawiane programom do dokumentacji medycznej przez obecnie obowiązujące przepisy.

Jeśli chcesz skorzystać z programu komercyjnego, wybierz taki, który został stworzony przez firmę specjalizującą się w programach do dokumentacji medycznej. Daje to większą pewność (ale nie gwarancję!), że program będzie mieć określone przez prawo funkcjonalności. Możesz skorzystać też z bezpłatnego programu, jaki zapewnia Ci KIF.

Przyjrzyjmy się zatem, co m. in. ma zapewniać program do dokumentacji medycznej:

    1. Powinien cechować się tzw. integralnością danych.
    2. Powinien chronić przed wprowadzeniem zmian przez osoby nieuprawnione.
    3. Musi cechować się stałym dostępem do dokumentacji dla osób uprawnionych (czyli dla Ciebie).
    4. Chronić przed dostępem osób nieuprawnionych.
    5. Wymagać identyfikacji osoby dokonującej wpisu lub wprowadzającej zmianę.
    6. Wskazywać, kiedy (jakiego dnia), o której godzinie i przez kogo wpis lub zmiana zostały prowadzone.
    7. Zapewniać możliwość wydruku dokumentacji.
    8. Zapisywać dokumentację w określonych formatach.

Sporo tych wymagań, prawda? Jak widzisz cech tych nie będzie posiadać dokumentacja pisana w wordzie, czy też skanowana do pdf’u. Jak przecież ustalić, kto dokonał wpisu?  Kiedy? O której godzinie? Nie mówiąc już o zapisaniu dokumentacji w formacie określonym przez prawo.

***

A Ty, wybrałeś już program do dokumentacji medycznej? Daj mi koniecznie znać w komentarzu.

***

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia! ?

Nie wiem jak Ty, ale ja już jestem zmęczoną tą pandemią. Ciągłym słuchaniem o codziennej liczbie osób zakażonych, nowych ograniczeniach i wprowadzanych zakazach. Ostatnio byłam chora (na szczęście nie covid!) i na kilka dni odcięłam się od tego wszystkiego. Marzę o powrocie do normalności… i o białych Świętach Bożego Narodzenia 😉

Już powoli wracam do rzeczywistości i najwyższy czas kontynuować mrożący krew w żyłach serial o zakazie wykonywania masażu. Szczególnie, że podczas mojej nieobecności rządzący nie próżnowali 😉

Ponieważ weszło w życie nowe rozporządzenie, postanowiłam zrobić nowy wpis (a nie aktualizować poprzedni). Jeśli jednak interesuję Cię pierwsza część wpisu o zakazie wykonywania masażu, znajdziesz ją tutaj: Czy 17-go października 2020 r. zamknięto gabinety masażu?

Gdzie szukać informacji o zakazie wykonywania masażu?

Wiesz co mnie w tym wszystkim strasznie wkurza? To, że nikt nie dba o to, żeby przekaz z wprowadzanymi ograniczeniami był jasny i spójny. Rządzący w telewizji mówią jedno, na stronach internetowych można przeczytać drugie, a w rozporządzeniu jest jeszcze coś innego.

Dlatego zanim przejdziemy do nowego rozporządzenia, porozmawiamy o tym, gdzie szukać informacji o zakazie wykonywania masażu. Moim zdaniem możliwość jest jedna (poza moim blogiem, ale to chyba oczywiste 😉 ).

Sprawdzaj informacje na stronie Dziennika Ustaw (KLIK). Znajdziesz tam wszystkie uchwalone przepisy. Nie ma innej rady! Musisz patrzeć pozycja po pozycji i szukać rozporządzenia Rady Ministrów, które w swojej nazwie będzie miało sformułowanie: „ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii”.

Gdzie nie szukać informacji o zakazie wykonywania masażu?

Informacji tych nie szukaj w wypowiedziach polityków. Niestety, ale mam dziwne wrażenie, że oni nie wiedzą nawet, że zakazali wykonywania masażu. W wypowiedziach ciągle pojawiają się odniesienia do branży fitness, natomiast nie ma słowa o masażach.

Nie zalecam również przeglądania stron rządowych. Dlaczego? Bo na oficjalnej stronie w zakładce fitness nie ma, ani słowa o zakazie wykonywania masażu. Zaglądając tam można odnieść wrażenie, że zakaz został zniesiony, a to niestety nie stało się.

Pamiętaj! Ani słowa polityków, ani nawet strony rządowe, nie stanowią prawa w naszym kraju (może nawet na szczęście).

Rozporządzenie z 26 listopada 2020 r. i z 1 grudnia 2020 r.

W dniu 26 listopada 2020 r. zostało opublikowane nowe rozporządzenie wprowadzające ograniczenia, nakazy i zakazy w związku z wystąpieniem stanu epidemii (tekst znajdziesz TUTAJ).

Ponieważ źle w nim uregulowano kwestię związaną z obowiązkiem noszenia maseczek, w dniu 1 grudnia 2020 r. zostało opublikowane kolejne rozporządzenie. I ono aktualnie obowiązuje (tekst znajdziesz TUTAJ).

W rozporządzeniu tym znajduje się §10, który utrzymuje zakaz wykonywania działalności ujętej w PKD 96.04.Z. Zobacz sam:

zakaz wykonywania masażuPojawiło się jednak małe światełko w tunelu. Zobacz, że na początku § 10 wskazano, że zakaz ustanawia się do 27 grudnia 2020 r. Jest więc nadzieja, że może po tej dacie obostrzenia zostaną trochę złagodzone.

***

Oczywiście wpis ten, tak jak poprzedni będę aktualizować na bieżąco. Jeśli masz jakieś pytanie związane z zakazem zadaj je najlepiej pod tym postem: Najczęściej zadawane pytania o zakaz wykonywania masażu

W komentarzu pod tym postem oderwijmy się trochę od tych trudnych tematów. Napisz koniecznie, czy tak jak ja uwielbiasz śnieg i czekasz na białe święta?

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia! 😉

Zgodnie z obietnicą dzisiaj przechodzimy do trzeciej części wpisu o zakazie wykonywania działalności przez salony masażu. Tak jak wspominałam, wpis ten będzie mieć postać Q&A. Odpowiem w nim na najczęściej zadawane pytania związane z tym zagadnieniem.

Pozostałe wpisy z tej serii znajdziesz tutaj:

    1. Czy 17-go października 2020 r. zamknięto gabinety masażu?
    2. Czy istnieją legalne sposoby wykonywania masażu?

Zapoznaj się z nimi koniecznie. Znajdziesz tam dużo cennych informacji. Zwróć uwagę również na komentarze wywiązała się w nich ciekawa dyskusja. Warto też wracać do wpisów, ponieważ aktualizuje je na bieżąco, szczególnie ten pierwszy o zamknięciu gabinetów masażu.

Tymczasem jednak przejdźmy do naszego Q&A 😉

Wykonuję masaże u klienta, nie mam swojego salonu. Czy zakaz też mnie dotyczy?

Jeśli w CEIDG masz wpisane „zakazane” PKD, to zakaz również Ciebie dotyczy. Nie ma znaczenie, gdzie wykonujesz masaż, ważne jest to jakiego rodzaju jest to masaż i z jakiego PKD korzystasz.

Wiem, że mylące dla Ciebie może być sformułowanie, że zakazano wykonywania działalności przez salony masażu. Sformułowanie „salony masażu” to tylko nazwa. Jeśli wykonujesz masaż u klienta, to też masz salon masażu, tylko że mobilny.

 

Wykonuję działalność nierejestrowaną, czy mnie również obowiązuje zakaz?

Moim zdaniem tak. Rozporządzenie mówi o zakazie wykonywania masaży przez przedsiębiorców oraz inne podmioty. Niestety nikt nie zdefiniował tych innych podmiotów.

Obawiam się jednak, że w razie kontroli może zostać uznane, że prowadząc działalność nierejestrowaną mieścisz się w tych „innych podmiotach”. Natomiast myślę, że ryzyko kontroli w przypadku  działalności nierejestrowanej jest na pewno mniejsze 😉

 

Jak to jest z tym kodem PKD dla fizjoterapeutów? Mogę go używać, czy nie?

Nie umiem jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie. Moim zdaniem jest to ryzykowane. Zwrócę się do GUSu z odpowiednim zapytaniem. Jak uzyskam odpowiedź dam Ci znać na blogu.

 

Czy jeśli prowadzę gabinet od lipca tego roku, to czy cokolwiek z „tarczy” mnie obejmie?

Tego nie wiedzą nawet najstarsi górale. Kolejna tarcza nadal nie jest uchwalona. Nie przywiązywałabym się aż tak do tego, co jest w projekcie. Na wiosnę projekty zmieniały się jak w kalejdoskopie. Jak coś się pojawi będę o tym informować na blogu.

Na moim Instagramie (KLIK) dodałam wyróżnioną relację, w której na bieżąco informuję o przebiegu prac nad ustawą. Jak tylko się coś zmieni na pewno tam w pierwszej kolejności będę dawać o tym znać.

 

Jeżeli dla wykonania masażu leczniczego jest potrzebne skierowanie, to pod jakim PKD wtedy prowadzić usługi, jeżeli nie można pod 86.90.A?

Dam znać, jak uzyskam odpowiedź z GUS. Udostępnię wtedy treść zapytania oraz odpowiedzi, tak żeby w przypadku jakiejś kontroli można było się podeprzeć tymi dokumentami. Na chwilę obecną widzę w zasadzie dwie opcje: PKD 86.90.A (po lekturze mojego bloga, na pewno wiesz, że może to być ryzykowne) lub 86.90.D.

 

Czy można wykonywać np. masaż klasyczny jako usługę lecznicza, ale nie w leczeniu konkretnej diagnozy tylko jako profilaktykę i wtedy zakładam bez skierowania?

To jest naprawdę super pytanie! Z mojego „researchu” na razie wychodzi mi, że rzeczywiście technik masażysta powinien wykonywać masaż w oparciu o skierowanie, ponieważ nie ma uprawnienia do diagnozowania (nie wykluczam jeszcze zmiany zdania w tym temacie).

Gdyby masaż klasyczny miał być usługą leczniczą, ale o charakterze profilaktycznym, sugerowałabym żeby wtedy pacjent podpisywał oświadczenie o stanie zdrowia i braku przeciwwskazań do konkretnego masażu. W takiej sytuacji konieczne też jest prowadzenie dokumentacji medycznej.

W normalnych warunkach, czyli jak nie ma zakazu, chyba nie próbowałabym podciągać masażu klasycznego pod leczniczy. Wiąże się z tym sporo problemów, jak właśnie prowadzenie dokumentacji medycznej, zbieranie zgód i oświadczeń. I powstaje problem z VAT-em – czy masaż korzysta, czy nie korzysta ze zwolnienia?

Na koniec, trochę „gorzka”, wisienka na torcie

Co w zasadzie grozi za złamanie zakazu?

Jeśli pomimo obowiązującego zakazu będziesz wykonywać masaż, to grozi Ci przede wszystkim kara pieniężna w wysokości od 10 000 zł do 30 000 zł. Na pewno słyszałeś w Internecie lub telewizji głosy, że nałożenie takiej kary jest nielegalne. Nie będę się wypowiadać na ten temat.

Myślę, że z Twojego punktu widzenia najbardziej istotna jest informacja, że taka kara pieniężna jest natychmiast wykonalna. Co to oznacza w praktyce? Niestety to, że po nałożeniu kary musisz ją od razu zapłacić. Możesz się oczywiście odwołać od decyzji, ale pomimo odwołania musisz zapłacić karę.

Może nawet wygrasz swoje odwołanie i odzyskasz pieniądze. Tylko, że to na pewno nie nastąpi w ciągu kilku tygodni. Optymistycznym wariantem jest, to że nastąpi to w ciągu kilku miesięcy.

Pamiętaj również, że za złamanie zakazu może być również uznana sytuacja, w której wykonujesz masaż, ale usługę nazywasz w inny sposób, np. akupunkturą, czy tym kontrowersyjnym zabiegiem kosmetycznym.

Na pewno sobie pomyślisz skąd „oni”będą o tym wiedzieć? Cóż… niestety dochodzą do mnie informacje, że „oni” dzwonią lub piszą i próbują się umówić na masaż.

***

Masz jeszcze jakieś pytania związane z tym tematem? Zadaj je w komentarzu pod postem. Postaram się na nie odpowiedzieć również w formie komentarza. Jeśli jakieś pytania będą się często pojawiać, to zaktualizuję wpis 🙂

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia! 🙂

Dzisiaj przychodzę do Ciebie z trochę nietypowym wpisem. Zapraszam Cię do posłuchania podcastu o prawie w gabinecie fizjoterapeuty 🙂

Dlaczego wpis jest nietypowy? Jak zapewne zauważyłeś od czasu do czasu na moim blogu pojawiają się wywiady. Do tej pory były to wywiady z fizjoterapeutami Alicją Tupaj (KLIK) oraz Piotrem Piaskowskim (KLIK).

Joanna Szufel

Tym razem wywiad będzie w formie podcastu i będzie to podcast…. ze mną 🙂 Zostałam zaproszona przez Piotra Piaskowskiego, twórcy Fizjologiki, do dziesiątego odcinka „Rozmów Fizjologicznych”.

Z podcastu dowiesz się m.in.: Jakie błędy „prawne” popełniają najczęściej fizjoterapeuci? Czy warto korzystać z pomocy adwokata? Czy ustawa o zawodzie fizjoterapeuty to jedyny akt prawny, który musisz znać 😉

Przyznam szczerze, że było to dość stresujące dla mnie doświadczenie, ale podobno wyszło całkiem fajnie 🙂

LINK DO PODCASTU ZNAJDZIESZ TUTAJ

Jeśli chcesz, podcast możesz również odsłuchać tutaj:

·

Daj mi koniecznie znać w komentarzu, czy podcast Ci się podobał? Twoja opinia jest dla mnie bardzo ważna, szczególnie, że nie miałam jeszcze odwagi go odsłuchać  😉

***

Jeśli chcesz poznać kulisy zawodu adwokata, zobaczyć, co u mnie słychać na co dzień zajrzyj na mój profil na Instagramie: KLIK. Będzie mi bardzo miło, jeśli dodasz mnie do obserwowanych. Na Instragramie również dzielę się moją wiedzą o prawie dla fizjoterapeutów. Wszystkie wpisy możesz zobaczyć pod hashtagiem #prawodlafizjoterapeutów

***

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia 🙂