Joanna Szufel

adwokat

Prowadzę kancelarię w Warszawie, ale działam na terenie całego kraju. Od kilku lat moje zawodowe zainteresowania krążą wokół tematyki prawa medycznego. Doradzam fizjoterapeutom jak założyć i prowadzić gabinet.
[Więcej >>>]

Sklep +48 602 797 307

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?

Joanna Szufel23 grudnia 20209 komentarzy

Mam nadzieję, że program do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej został przez Ciebie już wybrany 😉  albo chociaż już wiesz, na co zwrócić uwagę, przy jego wyborze 😉

Jeśli jednak nie wiesz dlaczego w ogóle taki program powinieneś wybrać? Zastanawiasz się,  jak taki program powinien funkcjonować? Czy możesz prowadzić dokumentację w wordzie?

Zachęcam Cię do przeczytania tego wpisu: Jak wybrać program do dokumentacji medycznej? Wyjaśniam w nim, co się zmienia w prowadzeniu dokumentacji medycznej? Od kiedy zmiany zaczynają obowiązywać oraz jakie cechy powinien posiadać dobry program?

Dzisiaj natomiast zajmiemy się kolejnym zagadnieniem związanym z dokumentacją medyczną. Porozmawiamy o tym, co w zasadzie powinno znaleźć się w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna

Gdzie szukać informacji o dokumentacji medycznej?

Zacznijmy od tego, gdzie szukać informacji, o tym co powinna zawierać dokumentacja medyczna. Kwestię tę określają dwa akty prawne (znalazłoby się pewnie ich więcej, ale te dwa są najważniejsze). Znajdziesz w nich wiele informacji, na temat tego, co powinna zawierać dokumentacja medyczna.

Pierwszym aktem prawnym jest USTAWA O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA. Polecam Twojej uwadze przede wszystkim art. 23-30a.

Drugim aktem prawnym jest ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA W SPRAWIE RODZAJÓW, ZAKRESU I WZORÓW DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ SPOSOBU JEJ PRZETWARZANIA. Tutaj niestety nie mam dobrych wieści. Warto chociaż raz przejrzeć rozporządzenie całe. Kwestie regulujące dokumentację medyczną prowadzoną przez fizjoterapeutów są niestety trochę porozrzucane.

Zawsze możesz również wpaść na mojego bloga. Na pewno znajdziesz tutaj mnóstwo informacji o dokumentacji medycznej. 😉

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?

Teraz przejdziemy do meritum, czyli odpowiedzi na pytanie, co powinna zawierać dokumentacja medyczna. Myślę, że najlepiej będzie jak opowiem Ci o tym na przykładzie wizyty pacjenta u fizjoterapeuty. Pozwól, że nazwiemy naszego pacjenta Wolimirem 😉 (jeśli oglądałeś Trzydniówkę na pewno to imię nie jest Ci obce 😉 ).

Przed przyjściem Wolimira do Twojego gabinetu, musisz zadbać o odpowiednie opisanie dokumentacji medycznej. Jeśli prowadzisz ją w postaci elektronicznej, to ten element nie powinien być dla Ciebie problemem. Program wymusza na Tobie podanie wielu informacji.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych. Jeśli prowadzisz indywidualną praktykę zawodową będzie to nazwa Twojej praktyki. W przypadku podmiotu leczniczego będzie to nazwa podmiotu oraz komórki organizacyjnej (jeśli taka funkcjonuje). Zawsze konieczne będzie podanie danych teleadresowych.

Teraz następuje ten moment, kiedy Wolimir pojawia się w Twoim gabinecie. Jest to czas na zrobienie w dokumentacji wpisów, które będą wskazywać, że ta konkretna dokumentacja, jest dokumentacją Wolimira a nie np. Anatolii lub Dagoberta 😉 Wynika to z faktu, że dokumentacja medyczna powinna zawierać oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości. Musisz wpisać w dokumentacji imię i nazwisko pacjenta, jego PESEL oraz adres zamieszkania.

Następnym krokiem jest Twój wywiad z Wolimirem, zbadanie go i wykonanie zaplanowanej terapii. Pamiętaj, że wszystko co robisz z pacjentem w ramach zaplanowanej terapii nazywane jest udzieleniem świadczenia zdrowotnego. Będą się tutaj mieścić m.in. terapia manualna, suche igłowanie czy fizykoterapia. Wszystko to musisz ująć w dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami powinna ona bowiem zawierać:

      1. Rozpoznanie choroby (jeśli wynika z przedłożonej przez Twardomira dokumentacji medycznej) problemu zdrowotnego, urazu oraz opis stanu funkcjonowania.
      2. Opis udzielonych świadczeń zdrowotnych.
      3. Informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach.
      4. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Wizyta Twardomira u Ciebie ma się ku końcowi. Wykonałeś swoją pracę, Twardomir natomiast ma w domu wykonywać wskazane przez Ciebie ćwiczenia oraz ogólnie więcej się ruszać. Wszystko to musisz ująć w dokumentacji medycznej.

Ten element jest nazywany zaleceniami dla pacjenta. Nigdy go nie pomijaj! Jest on równie ważny jak wywiad i opis udzielonych świadczeń zdrowotnych.

***

Daj mi koniecznie znać w komentarzu, czy ten wpis rozwiał chociaż trochę Twoje wątpliwości związane z dokumentacją medyczną 🙂

***

Pozdrawiam i tradycyjnie mam nadzieję, że do następnego kliknięcia! 😉

Jeżeli chcesz skorzystać z pomocy prawnej, zapraszam Cię do kontaktu:

tel.: +48 602 797 307e-mail: kontakt@szufel.com

{ 9 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Piotr 21 lutego, 2021 o 17:47

Dzień dobry,
Dzisiejszym tematem na zajęciach Fizjoterapii- Dokumentacji medycznej: m.innymi klauzula obowiązku informacyjnego, zgody pacjenta na świadczenia zdrowotne itp. Pani Webinar byl bardzo interesujący jednak występowały zakłócenia podczas zajęć na Team’s 🙂 i chciałbym zapytać czy jest możliwość ponownego odsłuchania Tego Webinaru

Odpowiedz

Joanna Szufel 26 lutego, 2021 o 20:26

Panie Piotrze, nie bardzo wiem o jaki webinar chodzi. Nie prowadziłam nic na team’sach. Robiłam webinar o dokumentacji medycznej na grupie na FB. Szykuję coś specjalnego o dokumentacji medycznej 🙂 na pewno będę informować o tym na blogu i w mediach społecznościowych.

Odpowiedz

Marcin 14 lutego, 2022 o 17:49

Pani Joanno.
Jeżeli zaplanuje mojemu pacjentowi program rehabilitacji na 10 dni zabiegowych w trakcie których wykonywał będę te same procedury, każdego dnia oczywiście je oznaczając w karcie zabiegów to ten fakt mam interpretować jako opis udzielonych świadczeń czy dodatkowo codziennie opisywać słownie(z nazwy) jakie procedury zostały wykonane?

Odpowiedz

Kamila 5 grudnia, 2022 o 10:09

Witam, czy prowadzenie dokumentacj elektronicznej zwalnia z prowadzenia indywidualnej karty opieki fizjoterapeutycznej, czy nalezy dwie formy prowadzić na bieżąco? Czy pod pojęcie dokumemtacja medyczna kryje się :
dokumentacja wewnetrzna
dokuemntacja zewnętrzna
dokumentacja eletroniczna

Z góry dziekuje za odp

Odpowiedz

Joanna Szufel 8 stycznia, 2023 o 15:23

Pani Kamilo, indywidualną kartę opieki fizjoterapeutycznej, prowadzi się właśnie w postaci elektronicznej. Nie należy dublować form. Dokumentacja medyczna przybiera postać dokumentacji wewnętrznej i zewnętrznej. Obecnie obie formy powinny być prowadzone w postaci elektronicznej.

Odpowiedz

Marena 22 kwietnia, 2023 o 13:43

Dzień dobry,
W przypadku kiedy zamykam działalność gospodarczą tj. Indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną z różnych przyczyn, emerytura, choroba co wówczas zrobić z tą dokumentacją medyczną? Wiem, ze musi być gdzieś przechowywana.
Dziekuje

Odpowiedz

Joanna Szufel 7 lipca, 2023 o 17:08

Trzeba podpisać umowę z podmiotem wykonującym działalność leczniczą, który będzie przechowywać „za Panią” dokumentację.

Odpowiedz

Martyna 28 września, 2023 o 06:57

Czyli jakie dokumenty powinien pacjent podpisać w formie papierowej?
RODO, zgodę na udzielenie świadczeń zdrowotnych?

Odpowiedz

Joanna Szufel 22 lutego, 2024 o 15:54

Zrobię o tym osobny wpis na blogu. Dodałam do mojej listy tematów 🙂

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Wyrażając swoją opinię w powyższym formularzu wyrażasz zgodę na przetwarzanie przez Joanna Szufel Kancelaria Adwokacka Twoich danych osobowych w celach ekspozycji treści komentarza zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w Polityce Prywatności

Administratorem danych osobowych jest Joanna Szufel Kancelaria Adwokacka z siedzibą w Warszawie.

Kontakt z Administratorem jest możliwy pod adresem kontakt@szufel.com.

Pozostałe informacje dotyczące ochrony Twoich danych osobowych w tym w szczególności prawo dostępu, aktualizacji tych danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie znajdują się w tutejszej Polityce Prywatności. W sprawach spornych przysługuje Tobie prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Poprzedni wpis:

Następny wpis: